От х:

Днес в x:

14 °C

За противоречията и парадоксите по време на пандемията COVID-19 (част 1)

Ще публикуваме в три части в три последователни дни заключенията на ръководителя на Медицинския експертен съвет по коронавируса проф. д-р Коста Костов по най-задаваните и противоречиви въпроси, свързани с епидемията, базирани на личния му опит и научната му дейност. Текстът е наръчник с ясни отговори за вируса и ефектите от него.

"Където всички мислят еднакво, никой не мисли много."

Уолтър Липман
(журналист, двукратен носител на "Пулицър")

Епидемията, предизвикана от новия SARS-CoV-2q продължава да приковава вниманието на обществото, което следи текущата информация, идваща от конвейера на COVID-19. Появиха се доста противоречиви становища през обществения дебат, които разделиха експертите в три потока - крайни песимисти, крайни оптимисти и умерени. Дори науката изпадна в противоречия и се наложи няколкократно да променя становища, изведени от ограничени данни, изхождащи от проучвания без рандомизация и контролни групи, с компромисни научни протоколи, които в обичайния научен живот не биха стигнали до практиката.

Нуждата от бързи терапевтични решения доведе до това, че медикаменти с неубедителните научни резултати, получени при ограничен режим на проследяване, влязоха в клиничната практика и малко след това разочароваха. Тази тенденция компрометира не само отделните колективи, които побързаха да се обявят за откриватели, но и науката като цяло, която от наука на доказателствата, в ерата на "прецизната медицина", за кратък период от време беше увлечена в научно месианство, налагащо идеи, изведени по-скоро от желанието, отколкото от научния резултат.

За тези противоречиви послания става дума.

Използвана е информация от достъпните авторитетни медицински източници, актуална към 20.07.2020. Текстът е предназначен за широката аудитория, която има интерес към темата COVID-19, и няма за цел да омаловажи опасността от него, а да внесе малко яснота в противоречията, възникнали по време на епидемията.

1. За разликите между SARS-CoV-2, SARS и MERS

Споровете по тази тема приключиха.

Съвсем ясно е, че SARS-CoV-2 е с по-висока трансмисивност (инфекциозност), с по-малка патогенност и с по-дълъг инкубационен период от предишните коронавируси, причинители на епидемиите от SARS и MERS. За по-високия потенциал за разпространение на SARS-CoV-2 допринасят както по-дългият инкубационен период, който дава възможност за по-продължително и незабелязано разпространение на инфекцията, така и по-големият брой безсимптомни и малосимптомни пациенти, които са също резервоар за разпространение на инфекцията. SARS-CoV-2 има и по-ниско дисперсно число (k), което го прави по-вирулентен, защото по-малко хора са отговорни за основната популация инфектирани. Не без значение е и по-високият афинитет към ACE2 рецепторите на spike-протеина на SARS-CoV-2 от този на коронавируса, причинител на SARS.

2. За абсолютното доверие в диагностичните PCR тестове (RT-PCR)

От самото начало на пандемията българските експерти се хванаха за гушата в спора за предимствата и недостатъците на диагностичните RT-PCR тестове и бързите антителни тестове.Това, което все още не е напълно ясно на обществото, са границите на вариабилната чувствителност на диагностичните RT-PCR тестове, която се движи в доста широк диапазон според периодите на инфекциозния процес - до около 3-4 седмици от началото на симптомите, след което тяхната информативна стойност постепенно се губи.

Чувствителността на RT-PCT тестовете е много зависима от редица фактори като техника на вземане на материала, транспорт, среда, опитност на екипа и качеството на диагностичните материали, които се използват - един, два или комбинация от няколко гена.

Поради всички особености, фалшиво негативните резултати се движат от 20% до и над 60%, много зависими не само от техническите пропуски, но и от времето на вземане на пробата. В първите два-три дни на инкубационния период чувствителността на метода е много ниска (до около 30%), в първите 3-4 дни от началото на симптомите, когато вирусът се размножава активно, чувствителността е най-висока (80-90%) и после постепенно започва да пада, за да стигне отново нива близки до "0" на 4-5 седмица от началото на заразяването. Ако тестът е направен в първия ден от заразяването, чувствителността му е близо до "0".Тези резултати са още по-вариабилни при безсимптомни или малосимптомни пациенти.

Поради описаните причини, идеалният вариант би бил комбинираното използване на RT-PCR тест и серологичен "бърз" тест, които имат различно време на позитивиране.Така например, ако RT-PCR тестът е направен след 21 дни от началото на симптомите, е твърде вероятно той да бъде негативен, а антителните тестове - позитивни. Всеки диагностичен метод си има своето място във времето и своята чувствителност и специфичност. Затова след 21-я ден от началото на заразяването и 14 ден след симптомите много по-показателни са добре подбраните бързи тестове с антитела, които дават по-голям шанс за регистриране на преминалите през инфекцията. Нека не забравяме, че окончателното решение кой е инфектиран и кой болен се взема от клиничен специалист, а не от лабораторен лекар.

И досега не е напълно изяснено значението на позитивния PCR тест и обема на фалшиво позитивните резултати с този метод, защото няма достатъчно широко тестване на хора, които не са инфектирани с вируса. Мнозина експерти считат, че PCR тестът е "твърде чувствителен", с много фалшиво позитивни резултати, твърде често при наличие на фрагменти РНК, а не вирус, способен да заразява околните. Твърдението, че ако имаш позитивен PCR, си опасен за другите, защото си разпространител на инфекция, изисква уточнение - в кой период на инфектиране е позитивен този PCR тест. След 14 дни от началото на симптомите нараства броят на фалшиво позитивните резултати, т.е. на позитивни PCR тестове, които не са инфекциозни, с други думи, в изследваната проба липсва вирулентен вирус, способен да инфектира и да разболява.

Твърдението, че всеки позитивен RT-PCR тест е инфекциозен е твърде преувеличено, да не го наричам абсурдно, защото RT-PCR тестът няма 100% специфичност. В този контекст звучи като анекдот едно проучване в Сингапур, при което на 18 пациенти почти всекидневно са извършвани последователни PCR тестове, до 5 пъти на всеки пациент и резултатите са се колебали няколкократно от "негативен", през "позитивен", до "несигурен". Възможни са лабораторни грешки или технически пропуски в детайлите на процедурата, които биха могли да позитивират резултата, без същият да стигматизира съответния пациент, от който е взета пробата.

Освен това, позитивен PCR тест за наличие на микроорганизъм съвсем не означава, че този микроорганизъм е непременно опасен и причинител на активна болест. Тук стигаме до първия постулат на Роберт Кох, който гласи, че инфекциозният причинител на дадена болест трябва да е наличен само при болни, но не и при здрави индивиди. В клиничната практика има много примери, при които има позитивен тест, но няма болест. Най-простият пример е вземането на секрет от носоглътката и изследването й в микробиологична лаборатория. Много често, да не кажа винаги, има изолиран микроорганизъм, но не винаги той е причинител на активна инфекция и не винаги налага антибиотична терапия, защото една част от тези микроорганизми са нормални обитатели на горните дихателни пътища и лечение се предприема само, ако те станат агресивни и предизвикат болест. Същото може да се каже и за позитивния кръвен тест за туберкулозен микобактерий - позитивният резултат не означава непременно болест и не налага непременно терапия.

Центърът за контрол на болестите на САЩ (CDC) уточни преди време при публикуване на своите епидемиологични критерии за продължителността на карантината, че позитивният PCR тест след 14-ти ден от началото на симптомите при повечето хора не доказва вирус, който е способен да инфектира други хора. Това становище е доказано чрез използване на клетъчни култури, които не успяват да отгледат жизнено-способен вирус при повечето хора с позитивен PCR тест след 14-я ден от началото на симптомите. С други думи казано - от началото на симптомите до 14 ден ти си опасен за околните, но след 14-я ден това е малко вероятно. Поради тази причина CDC направи и съответните корекции в продължителността на карантината - минимум 10 дни от началото на симптомите плюс 3 дни без симптоми.

Има и още по-интересни публикувани данни, които доказват, че след 8 дни от началото на симптомите, клетъчните култури се оказват негативни за SARS-CoV-2, въпреки, че РНК частици могат да бъдат регистрирани до 6 седмици след началото на болестта.

Напомням още веднъж - лабораторните изследвания са само в помощ на диагнозата и самите те не са диагноза. Диагнозата най-често е констелация от диагнози, комплекс от многоорганни прояви, който не опира само до един лабораторен тест. Инфекцията е само стартов момент, а органните прояви са последствия, които могат да отдалечат окончателната, водеща диагноза, от първопричината.

С други думи, твърдението, че диагнозата COVID-19 изисква непременно лабораторно потвърждение лишава от диагноза всички болни с категорични клинични и образни характеристики, съпоставими с клинично проявена или усложнена инфекция със SARS-CoV-2, която по технически причини или ненавреме взет RT-PCR тест не е потвърдена лабораторно и може да забави или насочи в друга посока лечението.

Кери Мълис, откривателят на технологията с PCR и носител по този повод на Нобелова награда по химия през 1993 г. (починал през 2019 г. ), остави след себе си следното послание:

"PCR не е подходящ метод за откриване на вирусна инфекция." Причината е, че PCR е метод за възпроизвеждане на ДНК в милиони и милиарди копия, а не е метод за доказване на вирус!

Абсолютизирането на RT-PCR теста може да доведе до катастрофални последици и верига от пандемии. Нещо повече. На RT-PCR тестът му липсва златен стандарт за сравнение на неговата "чувствителност" и "специфичност". Това е допълнителна предпоставка за несигурност и причина, същият, да бъде нарочен за свещения Граал. Затова "златен стандарт" в диагнозата COVID-19 трябва да бъде клиничен лекар, който се ангажира с диагнозата и лечението на пациента като анализира всички налични данни.

Не е чудно, че поради неприятните усещания при вземане на назофарингеална смив, RT-PCR тестът се е сдобил и с една шега по свой адрес - добра методика за биопсия на слюнчените жлези.

И още една провокация към вирусолозите и онези, които абсолютизират RT-PCR теста:

През 2001 г. списание Science публикува мнението на един от най-опитните американски вирусолози Charles Calisher:

"...модерните методи за откриване на вируси като PCR казват твърде малко относно размножаването на вируса, кои животни го пренасят и как заразява хората. Това е същото, като да обясниш причината за трудното дишане по пръстовите отпечатъци."

А на въпроса на в. "Guardian" от 10.07.2020 г. дали може да назове една единствена публикация, доказваща изолиране на пречистен SARS-CoV-2 вирус от диагностичен материал, вирусологът отговаря:

"Не знам за подобна публикация. Държа си очите отворени за появата на такава".

С други думи, от научните спорове изглежда, че до този момент липсват необорими научни доказателства, че изолираните копия РНК от диагностични материали са идентични с вируса, който причинява COVID-19. До изясняването на тези спорове, ще водим битка с неприятел, който сме именували SARS-CoV-2.

3. За безсимптомните и пресимптомни инфектирани

Версията, че безсимптомните инфектирани не предават инфекцията и са без значение за епидемичния процес е несъстоятелна. Има достатъчно данни, които доказват противното, като се започне от първите публикации в Германия, публикуваните данни за развитието на епидемията сред пасажерите на кораба Diamond Princess и се стигне до персонала и посетителите на един сектор за кърмачки в САЩ и пр., болшинството от които безсимптомни и пресимптомни преносители на вируса. Да не говорим, че и сред безсимптомните инфектирани има такива, които разпространяват инфекцията по-интензивно, наречени superspreaders (супер-разпространители).

Счита се, че една от характеристиките на пандемията COVID-19 е голямото количество безсимптомни, които са скрит потенциал за разпространение на инфекцията. Понастоящем се знае, че при повечето от безсимптомните вирусният товар е по-нисък от този при симптомните, а средното време на излъчване на вируса при безсимптомни инфектирани е между 2 и 8 дни, а при симптомните средно от 14 до 20 дни. Не липсват и съобщения за еднакъв вирусен товар при асимптомни и симптомни на фона на несигурните все още данни за нивото на вирусния товар, достатъчен за осъществяване на инфектиране.

На този етап на пандемията се счита, че 1 милион копия на вируса са абсолютно достатъчни, за да предизвикат инфекция при попадане в горните дихателни пътища, но има и съобщения за значително по-нисък вирусен титър, който може да бъде достатъчен, за да предизвика активна инфекция. Известно е, че по-високата опасност идваща от симптомните пациенти, се дължи на наличието на кихане и кашлица, които излъчват вирусни частици на по-голямо разстояние - до 6 метра.

Една междинна категория с особено значение за епидемиччния процес са пресимптомните инфектирани, които започват да разпространяват вирусната инфекция 2-3 дни преди проявата на симптомите и са отговорни за не малък дял от инфектираните - между 48%-62% в едно проучване на епидемията в Ухан, Китай. Счита се, че категорията "безсимптомни" е неясна в количествени характеристики, защото голяма част от тази група са пресимптомни пациенти, които са регистрирани като безсимптомни в момент, когато все още нямат симптоми.

Приема се, че новият SARS-CoV-2 има по-висок потенциал на заразяване от предшестващите вируси при SARS и MERS. При новия коронавирус 10% от инфектираните са отговорни за 80% от вторично заразените.

4. За заразяването само при много близък и продължителен контакт

Много спорна версия, опровергана в различни публикации, които доказват, че инфектирането е възможно и без условието да си дълго време и в непосредствена близост с някого, който е инфектиран. Това показва големият брой заразени на кораба Diamond Princess (712 от 3712 пасажери), които съвсем не са спали в една каюта и хранили на една маса. Същото важи и за емблематичната случка с Вашингтонския хор, при която от 63 хористи само за около два часа репетиция се заразяват 51 от тях и трима умират.

Искам да припомня в този контекст, че за рисков контакт се счита контакт със заразоносител, продължил повече от 15 минути в близост под 2 метра (6 крачки). Тази дефиниция прави възможно инфектиране при не така продължителен контакт.

Ето малко полезна информация:

При близък контакт с инфектиран извън дома, само 5% от контактните се инфектират. При по-продължителен близък контакт в домашна обстановка, инфектирането засяга 10% до 40% от контактните. При близък, но не толкова продължителен контакт с инфектиран, например споделяне на храна, инфектирането на контактните е 7%. При преходен кратък контакт, например при пазаруване в магазин, рискът за инфектиране на контактните е 0.6%

5. За недосегаемите клетки на вродения имунитет

Многократно се дискутираха проблемите на имунитета и отношенията коронавирус-имунни клетки. Имаше и твърдения, че клетките на имунитета са недосегаеми за вирусната атака, защото нямат ACE2 рецептори. Това е вярно, но не е вярно, че имунните клетки остават недосегаеми за SARS-CoV-2, защото Т-лимфоцитите притежават други рецептори за вируса и са уязвими от SARS-CoV-2 чрез свързването му с CD147 рецептора на повърхността на Т-лимфоцита. Това е причината за тежко засягане на лимфоцитната линия, настъпване на лимфоцитопения и двукратно снижение броя на Т-лимфоцитите. Това засягане е по-тежко при по-тежко протичащите случаи. Засегнат е не само броят, но и функционалната активност на лимфоцитите, които произвеждат по-малки количества антивирусни цитокини.

6. За "цитокиновата буря"

Терминът "цитокинова буря" се отъждествява с тежки форми на остро белодробно увреждане, което протича клинично под формата на остър респираторен дистрес синдом (ARDS) и е съпроводено с висока смъртност - около 40%-50%.

Терминът "цитокинова буря", с който толкова често се жонглира, няма утвърдена дефиниция. Той определя наличието на хиперактивен имунен отговор с освобождаване на интерферони, интерлевкини, тумор-некротичен фактор, хемокини и няколко други медиатори, част от т.нар.. "вроден имунитет", необходим за ефективно изчистване на организма от инфекциозни агенти. По своята същност "цитокиновата буря" означава, че отделеният обем цитокини е увреждащ за клетките на организма. Този термин, макар и познат на медицинската общност, нахлу интензивно в научната терминология и клинична практика тясно асоцииран с COVID-19, защото ранни студии в началото на епидемията демонстрираха повишени плазмени нива на някои цитокини.

В повечето случаи обаче, тези средни цитокинови плазмени нива при COVID-19, макар да са над нормата (не при всички), са по-ниски от средните плазмени нива в предишни кохорти на пациенти с ARDS. Това е демонстрирано с повишени нива на IL-6 при пациенти с COVID-19, които са сравнени с нивата на IL-6 при пациенти с ARDS по други причини. При сравнение, направено между нивата на IL-6 на пациенти с хиперинфламаторен фенотип на ARDS и такива с тежък COVID-19, се установяват от 10 до 200 пъти по-високи нива на цитокина сред пациентите с ARDS по други причини.

Въпросът, който виси, е защо някои пациенти с COVID-19 имат толкова лош клиничен изход въпреки сравнително ниските нива на IL-6?

Възможен отговор на този въпрос е, че тежката увреда в белия дроб се дължи на артериалните микротромбози, които са 9 пъти по-чести, отколкото намерените при ARDS след грип, а не от тежкия хиперинфламаторен синдром, предизвикан от "цитокиновата буря".

Тогава, какъв е терапевтичният ефективен механизъм на действие на tocilizumab или dexamethasone при пациентите с COVID-19, при които няма високи цитокинови нива по типа на хиперинфламаторния синдром?
В контекста на написаното по-горе, терминът "цитокинова буря" е подвеждащ за обяснение на патофизиологичните процеси при голяма част от пациентите с COVID-19 и данните досега не подкрепят неоспоримо неговата употреба. Докато не се появят нови данни, връзката на "цитокиновата буря" с COVID-19 може да се приеме като "буря в чаша вода".

7. За значението на "бързите" антителни тестове

Нито един сериозен колектив, дружествени или национални препоръки не коментират антителните "бързи" тестове като ненужни, а се стараят да ги поставят на точното им място, в точното време от протичане на инфекцията от SARS-CoV-2. Антителните тестове са важна добавка в лабораторното проследяване на инфектираните и имат своето неоспоримо място при хора с негативен RT-PCR тест или при невъзможност за неговото извършване. Те са незаменим асистент в епидемиологичната експертиза в случаите, когато инфекцията е преминала през острата фаза, диагностичния RT-PCR тест е негативиран и само чрез антителен тест можем да разберем какво е нивото на остатъчния имунитет и дали въобще има такъв. Антителните тестове са незаменим източник на информация на популационно ниво, чрез който разбираме кои са преминали през инфекцията, какъв е техният дял от общата популация, кои хора могат да бъдат евентуални донори на плазма и пр.

При фалшиво негативен RT-PCR тест само "бърз" тест с антитела може да поправи грешката, ако идентифицира антивирусни IgM (IgG или едновременно IgM и IgG) антитела, които макар и в малък обем, започват да се отделят още в края на първата и началото на втората седмица от началото на симптомите. Най-висока чувствителност е гласувана на т.н. хемилуминисцентни тестове (над 90%), следвани от методиката ELISA (малко над 80%). И двата теста се извършват в лаборатория, изискват вземане на венозна кръв, обучен персонал и повече време.Тестовете, които се извършват"на място" в стратегията "point of care", са истински бързи тестове, но за съжаление имат най-малка чувствителност - около 60%.

Епидемията може да се контролира ефективно чрез физическа изолация, широко тестване с всички налични тестове, според тяхното предназначениe и времеви характеристики, изолиране на инфектираните, издирване на контактните и лична протекция. Добра добавка към тези мерки е и добрата вентилация на затворените пространства.

8. Дали повърхности и предмети в околното пространство представляват риск от инфектиране?

Новият SARS-CoV-2 остава жизнеспособен до 3 часа в аерозоли, но при 10 пъти по-нисък инфекциозен титър. Той е по-траен върху пластмаса (3 дни) и неръждаема стомана (2 дни), отколкото върху мед и картон. Върху всяка една от тези повърхности вирусният титър е редуциран до 100 пъти. Слънчевата светлина има бърз дезактивиращ ефект и инактивира вируса във слюнка до 98% за 6.8 минути и за 14.3 минути в клетъчна култура.

Това показва, че присъствието и рискът от контаминация (инфектиране) варира във външна среда и в домашна среда. Затова са разумни препоръките за миниманизирани контактите с повърхности, които е възможно да са били в контакт със заразени - например в обществения транспорт.

Източник: dnevnik.bg

Facebook коментари

Коментари в сайта

Хороскоп за 15.05.2021

Хороскоп за Овен

Овен
С намерение сте да се посветите на работните си ангажименти и няма да сбъркате. Шансовете ви за добър изход от предстояща делова среща са реални, но трябва да се постараете повече. Но не пренасяйте грижите си върху отношението ви към близките хора. Организирайте си излет сред природата, ще се обновите.
15 май 2021

Хороскоп за Телец

Телец
Днес не са препоръчват участия във финансови операции и даване пари на заем. Повече време отделете на познатите ви неща, в които имате опит. Експериментите отложете за друг ден. Ще се заредите със свежи идеи и енергия, ако се посветите на занимания, развиващи интелектуалните ви и душевни качества.
15 май 2021

Хороскоп за Близнаци

Близнаци
Като отговорни хора, ще се погрижите за задълженията си, оставяйки всичко останало на за по-късно. Общуването с приятели ще внесе повече настроение и желание за развлечения. Текат трансформации, които могат да повлияят на общото ви разположение, не се притеснявайте, ако се почувствате и раздразнителни.
15 май 2021

Хороскоп за Рак

Рак
И без особени усилия днес ще привличате вниманието на околните. Както в деловото си общуване, така и в личните си дела ще се изявите с качествата и уменията си, а защо не и с чара си. Ще получите изгодни оферти, някои от които имат отношение към бъдещия ви дом. Не семейните ще мислят за по-сериозно обвързване с партньора си.
15 май 2021

Хороскоп за Лъв

Лъв
Работите усилено по даден проект, в чийто успех сте абсолютно убедени. Бъдете готови за промени и противоречия с деловите партньори. До голяма степен от вас зависи дали преговорите ви ще имат резултат. Ще трябва да запазите спокойствие и да изложите ясно и точно позициите си. Ценно за вас ще се окаже намирането на верен съюзник.
15 май 2021

Хороскоп за Дева

Дева
Днешният ден е пълен с изненади, но част от тях едва ли ще ви удовлетворят. Имате конкретни очаквания за нещата, които ви се случват, но събитията днес напълно ще ги опровергаят. Въпреки това имате възможността да извлечете дивиденти от новото положение, затова не се колебайте да го сторите. В личен план направете вие крачката към подобрение.
15 май 2021

Хороскоп за Везни

Везни
Не пропускайте момента да покажете какво можете, още повече, че той ще създаде предпоставки за финансов просперитет. Не ви липсва мотивация, а и сте наясно, че трябва да разчитате предимно на себе си. И ще се справите. Вслушвайте се в интуицията си и се водете от разума си.
15 май 2021

Хороскоп за Скорпион

Скорпион
Превърнете идеите си в своя цел, станете активни и действайте. Наложете си да спазите уговорените срокове и ще се поздравите с придобивки. За съжаление около вас има хора, които не споделят амбициите ви и това може да ви огорчи. Силни сте и ще се справите. Вечерта си починете.
15 май 2021

Хороскоп за Стрелец

Стрелец
Този ден ще е динамичен и изпълнен с разнообразни преживявания. Подходете с чувство за хумор към несгодите и не се поддавайте на колебание относно важни въпроси. Действайте уверено и обмисляйте всяка своя стъпка. Установявате контакти с важни хора, с които впоследствие ще имате съвместна работа.
15 май 2021

Хороскоп за Козирог

Козирог
Шансовете да завоювате сърцето на желания човек днес са огромни за това не губете време. Направете най-оптимистичния план и го изпълнете докрай. Възможно е да не се придържате към плана и да импровизирате, важно е да постигнете целта си, а това със сигурност ще стане. Честито.
15 май 2021

Хороскоп за Водолей

Водолей
Краят на работната седмица ще повиши напрежението на работното място. От много страни ще ви търсят за консултация и обяснения. Намерете време и за близките си, те очакват поетите от вас обещания да бъдат спазени. А вас ви очакват финансови придобивки и среща с желан човек.
15 май 2021

Хороскоп за Риби

Риби
Дори и да сте се почувствали огорчени от неприемливо за вас мнение на партньорите ви, не падайте духом, и не си помисляйте за промяна на плановете си. Момента не е подходящ за това. Нещо повече. Заредете се с търпение, и спокойно обмислете кой и къде греши. Бъдете доволни от съдбата, че до вас имате добър човек, на когото можете да разчитате за съвет и помощ.
15 май 2021
Последни новини